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Letzte Aktualisierung:
17-Apr-2007
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Benchmarking und Best PracticeWeiter (Seitensteuerung überspringen) 2. Bereich: SchmerzenWeiter (Seitensteuerung überspringen) Schmerzen: DefinitionSchmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.(1) Schmerz ist ein komplexes Phänomen, das von sensorischen Stimuli oder Nervenverletzungen ausgeht und dessen Erleben durch individuelle Gedächtnisinhalte, Erwartungen und Gefühle modifiziert wird.(2) Es gibt zwar keine objektiven Marker für Schmerzen, dennoch kann die Selbsteinschätzung eines Betroffenen über Art und Intensität von Schmerzen als akkurat, zuverlässig und ausreichend für ihr Vorhandensein angesehen werden.(3) Eine besondere Problemlage bei geriatrischen Patienten stellen die vielfach zugleich vorliegenden kognitiven Einbußen bis hin zur Demenz dar, da hierdurch die direkte, verbale Kommunikation beeinträchtigt sein kann. Gerade diese Patienten dürfen jedoch nicht mit ihren Schmerzen allein gelassen werden. In einer solchen Situation müssen non-verbale Signale, die auf Schmerzen hindeuten können, wahrgenommen und interpretiert werden. Weiter (Seitensteuerung überspringen) Schmerzdauer, -häufigkeit und -intensitätBei vorliegenden Schmerzen ist grundsätzlich zu unterscheiden, ob diese aktuell neu aufgetreten sind, oder bereits lange (chronisch) bestehen. Die WHO zieht die Grenze, ab wann von "chronischen Schmerzen" auszugehen ist, bei einer Dauer von mehr als 6 Monaten.(4) Die Unterscheidung ist deshalb wichtig, weil sich die Ursachen für akute Schmerzen in der Regel deutlich von den Ursachen chronischer Schmerzzustände unterscheiden, und weil die Besserungschancen bei langanhaltenden Schmerzzuständen deutlich schlechter sind. In der Regel wird für ein initiales Screening auf Schmerzen auch empfohlen, zumindest die Intensität und die Häufigkeit (oder das Auftretensmuster) zu erfassen, um den Schmerzcharakter näher beschreiben zu können. Oft wird dies ergänzt um Empfehlungen, nach der Schmerzart, der Lokalisation sowie auslösenden und ggf. Erleichterung verschaffenden Faktoren zu fragen.(5) Weiter (Seitensteuerung überspringen) SchmerzassessmentNach eingehender Diskussion und Abstimmung im Projekt wurde folgendes Schmerzassessment implementiert:
Die Umsetzung des Schmerzassessments im GEMIDAS-Erfassungsprogramm zeigt die nachstehende Abb. 1. Diese wurde beginnend mit dem 1. Quartal 2005 in Betrieb genommen (Release-Datum: 30.12.2004). Der "SFH-Score" stellt dabei eine Eingabeerleichterung dar, da dieser auf einer Zusammenziehung von Schmerzintensität und -häufigkeit zu einem Wert beruht, der automatisch in die Scorewerte der beiden Subskalen zerlegt werden kann (entwickelt im St. Franziskus Hospital [SFH], Flensburg).
Weiter (Seitensteuerung überspringen) EinflussfaktorenSchwere kognitive Einbußen oder eine fortgeschrittene Demenz können die Befragung eines Patienten im Hinblick auf Art, Dauer und Häufigkeit bestehender Schmerzen unmöglich. Diese Situation tritt in der Geriatrie schon aufgrund des hohen Durchschnittsalters der Patienten, aber auch wegen der Spezialisierung der Geriatrie mit Schwerpunkten im Bereich der Neurologie und Psychiatrie häufig ein. Aus diesem Grund wurde dieser Aspekt im Modellprojekt eingehend diskutiert, wobei durchaus auch erwogen wurde, diese Patienten aus einem Benchmarking möglicherweise auszuschließen. Aufgrund der besonderen Relevanz dieser Patientengruppe wurde dies jedoch verworfen und stattdessen nach Methoden gesucht, die es in der klinischen Routine erlauben, diesen Patienten besondere Aufmerksamkei zukommen zu lassen. Im Ergebnis wurde beschlossen, die deutsche Übersetzung der ECPA-Skala(7,8) als Schulungsunterlage für das Pflegepersonal der involvierten Kliniken zu verwenden, um bei nicht-äußerungsfähigen Patienten auf einheitlicher Grundlage zu einer professionellen Fremdeinschätzung zu gelangen. Die Skala steht unter ../docs/ECPA.pdf zum Download zur Verfügung. Depression
Yale-Item: "Fühlen Sie sich oft traurig oder niedergeschlagen?" (Ja/Nein) Eine depressive Stimmungslage sowie kognitive Einbußen üben einen deutlichen Einfluss auf die Schmerzerfassung aus. Zum einen kann die Selbsteinschätzung aggraviert sein (Depressivität), zum anderen auch gänzlich unmöglich (z.B. Demenz oder andere kognitive Einbußen). Aufgrund dieser Relevanz wurde - ergänzend zu dem in GEMIDAS bereits enthaltenen Assessment der kognitiven Kapazität mittels MMSE - ein Minimalscreening auf Depressivität eingeführt, das aus einem einzelnen Item besteht, welches beispielsweise auch im Geriatrischen Screening nach Lachs et al.(9) und im Schmerzinterview für geriatrische Patienten nach Basler et al.(10) enthalten ist. Dieses vielfach auch als "Yale-Item" bezeichnete Item stammt aus der Geriatrischen Depressionsskala (GDS) nach Yesavage(11) und ist unter den 15 Items dieser Skala das Einzel-Item mit dem höchsten prädiktiven Wert im Hinblick auf das Vorliegen einer Depression.
Weiter (Seitensteuerung überspringen) BenchmarkingBeginnend mit dem ersten Quartal 2005 wurden einrichtungsübergreifend in anfangs 12, später 16 Kliniken standardisiert Daten zur Schmerzhäufigkeit, Schmerzintensität und Schmerzanamnese (Dauer) sowie zur Depressivität (Screening) erhoben. Die Kliniken unterscheiden sich wiederum in der Geschwindigkeit, mit der die Implementierung erfolgreich abgeschlossen wurde (Abb. 2). Insgesamt 9 Kliniken (Gruppe P1) hatten bereits im 3. Quartal 2005 eine Vollständigkeitsquote über 85% erreicht, während der Implementierungsprozess in den übrigen 7 Klinken (Gruppe P2) verzögert oder weniger stabil verlief. Hierbei ist natürlich zu berücksichtigen, dass nur drei von diesen Kliniken der Primärgruppe angehörten, während die anderen vier diesen Themenbereich zusätzlich zu dem von ihnen primär gewählten Themenbereich Malnutrition übernahmen.
Von besonderer Bedeutung für den Einrichtungsvergleich hinsichtlich der Behandlungsergebnisse ist die Vollständigkeit des Entlassungsassessments bei Schmerzpatienten. Ohne eine Statusmessung am Behandlungsende kann der Erfolg der Behandlung nicht direkt beurteilt werden. Auch in der Vollständigkeit des Schmerzassessments bei Entlassung von Schmerzpatienten (definiert durch die Angabe von gelegentlicher oder andauernder Schmerzen im Aufnahmeassessment) unterscheiden sich die beiden Klinikgruppen P1 und P2 (Abb. 3). Der Klinikgruppe P1 gelingt es deutlich schneller, sicher zu stellen, dass ein problemspezifisches Assessment bei Schmerzpatienten vor der Entlassung (Häufigkeit und Intensität von Schmerzen) erneut durchgeführt wird. Die Ausfallquote liegt bereits im 3. Quartal unter 5%, während sie in der Gruppe P2 auch im 2. Quartal 2006 noch über 5% liegt. In beiden Gruppen ist aber eine deutliche Verbesserung der Vollständigkeit zu verzeichnen.
Der Anteil der Schmerzpatienten, die schmerzfrei entlassen werden konnten, wird in Abb. 4 für beide Klinikgruppen dargestellt. Hier unterscheiden sich die beiden Klinikgruppen zwar weniger, dennoch erreicht die Klinikgruppe P1 durchgehend einen höheren Anteil der schmerzfrei entlassenen Patienten (33,4% im 2. Quartal 2006, n=316 von N=944 Schmerzpatienten) als die Klinikgruppe P2 (27,5% im gleichen Quartal, n=217 von N=789). Insgesamt zeichnet sich in beiden Klinikgruppen ein positiver Trend hinsichtlich der Behandlungsergebnisse ab, auch wenn man diese Betrachtung auf den Zeitraum ab dem 3. Quartal 2005 beschränken muss, da eine ausreichende Vollständigkeit der Implementierung erst ab diesem Zeitpunkt erreicht ist.
Weiter (Seitensteuerung überspringen) Best PracticeMit dem Erfahrungsaustausch, der Literaturrecherche und der Diskussion zur Erarbeitung einer Best- Practice für Schmerzpatienten wurde verbundübergreifend zum 4. Moderatorentreffen begonnen. Im weiteren Projektverlauf wurden diese Arbeiten intensiviert und schließlich im Rahmen eines Delphi-Prozesses formalisiert. Die Abstimmungsergebnisse des ersten Durchgangs lagen im September 2006 vor und zeigten einen bereits weitgehenden Konsens zu den erarbeiteten Modulen und Prozessen einer „Besten Praxis Schmerz“. Da jedoch zu einigen Aspekten durchaus noch Uneinigkeit (kein Konsens) besteht, wird das abschließende Ergebnis erst in einer zweiten Abstimmung ermittelt werden können. |